Trombosi venosa profonda degli arti inferiori: cause, sintomi e trattamento

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La grave patologia causata dalla coagulazione del sangue nella sezione di una venula con la formazione di un trombo è designata dai medici come trombosi venosa. In questo articolo, proveremo a considerare più in dettaglio la tromboflebite venosa profonda degli arti inferiori: l'essenza del problema, la gravità della malattia, la possibilità di sollievo e il rischio di complicanze.

Codice ICD-10

Nel registro medico internazionale, la tromboflebite venosa profonda degli arti inferiori ha un proprio codice specifico per il 10 microbico, che è designato dal numero I80.2, con il nome "Flebite e tromboflebite di altri vasi profondi degli arti inferiori".

Codice ICD-10

Cause di tromboflebite venosa profonda degli arti inferiori

La scienza moderna può fare molto. Ma per prevenire lo sviluppo della malattia e il trattamento è stato efficace, dovresti conoscere le cause della tromboflebite venosa profonda degli arti inferiori. Solo stabilendo la fonte possiamo parlare dell'adeguatezza delle misure adottate, fermando non solo le conseguenze, ma anche la causa principale.

La principale fonte di patologia è tre criteri noti come "Triade di Virokhov":

  1. Il livello di coagulazione del sangue è molto più alto del normale.
  2. Deterioramento della condizione delle pareti del sistema vascolare.
  3. Congestione e rallentamento del flusso sanguigno.

Va notato che ci sono categorie di persone che hanno un rischio molto più elevato di sviluppare una tale malattia:

  • Con l'età, aumenta la probabilità di patologia vascolare..
  • Storia di fratture complesse.
  • Il periodo di gravidanza e l'aiuto direttamente ostetrico. Ciò è particolarmente vero per le donne che hanno subito un taglio cesareo.
  • Obesità.
  • Viaggi e voli frequenti e lunghi, in particolare con il cambiamento delle zone climatiche.
  • Chirurgia addominale estesa.
  • Chirurgia articolare.
  • Danno infettivo al corpo.
  • Cattive abitudini sotto forma di assunzione di nicotina, alcool, droghe.
  • Assunzione di una serie di farmaci che influenzano la velocità di coagulazione.
  • Trauma alle vene.
  • Alimenti moderni ricchi di stabilizzanti, coloranti, conservanti, sostanze geneticamente modificate e così via.
  • Immobilizzazione prolungata, come riposo a letto.
  • Problemi nel funzionamento del sistema cardiovascolare.
  • La tendenza del corpo a una risposta allergica a uno stimolo esterno.
  • Se la tua attività professionale o stile di vita comporta rimanere in piedi a lungo.
  • Lavoro sedentario, quando i vasi sanguigni nella parte posteriore della coscia sono sottoposti a pressione prolungata.

patogenesi

Il meccanismo di origine e sviluppo della malattia - patogenesi - è abbastanza semplice. Con una forte inibizione del flusso sanguigno, si forma un coagulo di sangue, che contiene eritrociti, un piccolo numero di fibrina e piastrine. Una parte (gamba) del trombo è fissata al muro, mentre l'altra non è fissa e può mescolarsi liberamente nel flusso.

In questo caso, la formazione di trombi è progressiva, portando le dimensioni della capsula del sangue a parametri impressionanti. Il trombo si trova lungo la lunghezza del flusso sanguigno. Per i primi tre o quattro giorni, questa formazione è scarsamente fissata e può verificarsi una separazione. Ma già dopo 5-6 giorni, lo sviluppo dell'infiammazione della parete interna, fissa in modo più affidabile il trombo nel sito di attacco.

Sintomi di tromboflebite venosa profonda degli arti inferiori

La sovrapposizione di questi vasi da un coagulo di sangue è la più comune. I sintomi della tromboflebite venosa profonda degli arti inferiori sono:

  • Aumento del gonfiore della gamba colpita, nonché un cambiamento locale all'ombra dell'epidermide nell'area di localizzazione del trombo.
  • La vittima inizia anche a sentire un dolore lancinante al muscolo del polpaccio.
  • C'è una sensazione di bruciore e pesantezza.
  • A seconda del luogo in cui si forma il blocco, l'edema può interessare sia un'area separata che l'intero arto inferiore..

Ma l'insidiosità di questa patologia è che può svilupparsi in modo asintomatico per lungo tempo. Allo stesso tempo, l'insufficienza venosa si manifesta immediatamente come complicanze, la cui conseguenza può essere fatale: maggiore è il blocco, più pericolosa è la separazione della capsula del sangue.

Primi segni

Come già accennato in precedenza, abbastanza spesso il paziente presta attenzione troppo tardi al problema che si è presentato, quindi quando le complicazioni stanno già progredendo nel corpo. Ma una persona attenta è ancora in grado di riconoscere i primi segni di una patologia imminente..

La prima cosa che il paziente può vedere è un leggero gonfiore dell'intero arto o un'area separata su di esso. Inoltre, a seconda dello stato della malattia (forma cronica o acuta), i primi segni possono variare.

Come mostrano le statistiche mediche, la patologia in questione viene diagnosticata principalmente nelle persone dopo 20 anni, mentre la percentuale di patologia femminile è molto più alta rispetto ai maschi.

Tromboflebite venosa profonda acuta degli arti inferiori

I medici differenziano la malattia in base alla natura del suo decorso in acuta e cronica. La tromboflebite venosa profonda acuta degli arti inferiori inizia con un leggero gonfiore, ma una forte natura del dolore che si diffonde lungo la vena safena. Il processo patologico può interessare un settore separato (parte inferiore della gamba, coscia o piede) o l'intera gamba.

Spesso, il paziente ha un aumento degli indicatori di temperatura corporea fino a cifre di 38 - 39 ° C, e talvolta fino a 40 ° C. La persona inizia a rilassarsi. Ma nel corso del vaso sanguigno interessato, appare una striscia iperemica di rosso, con una tinta bluastra. Alla palpazione, il medico sente un laccio emostatico stretto sotto le dita.

Se guardi più da vicino, lo specialista riconoscerà un cambiamento nella pelle, che diventa più lucido. Il gonfiore può aggiungere fino a uno o due centimetri alla gamba.

Dopo due o tre giorni, una rete di vasi dilatati inizia a essere riconosciuta in superficie. Il paziente sente che la gamba ferita è più fredda di quella sana.

Se si solleva un arto, si avverte una diminuzione della gravità, il dolore si indebolisce e anche l'espansione interna diminuisce. A poco a poco, il paziente inizia a sentire debolezza generale. Un respiro profondo e un attacco di tosse aumentano solo l'intensità dei sintomi del dolore alla gamba..

Allo stesso tempo, un flebologo, con ulteriori sintomi, è in grado di concretizzare il problema.

  • Il sintomo di Bishard è dichiarato se, quando si preme sul tallone dall'interno, il paziente avverte un forte dolore.
  • Flessione del piede e forte dolore al muscolo del polpaccio - un sintomo di Homans.
  • Se, quando si applica il bracciale a tonometro sulla gamba (sopra il ginocchio) e si pressurizza fino a 45-50 mm. rt. Arte. appare una sindrome del dolore acuto (la pressione diminuisce e il dolore scompare), il medico diagnostica il sintomo di Opitz-Ramines.
  • La reazione sotto pressione al centro della parte inferiore della gamba viene analizzata allo stesso modo. Le cifre di compressione sono regolate su 80 mm. rt. Arte. se il paziente avverte una crescente sintomatologia del dolore nel muscolo gastrocnemio - sintomo di Lovenberg.
  • Sintomo di Mosè: se, quando si stringe la parte inferiore della gamba con le mani (spostiamo prima l'anello su e giù, quindi lateralmente) una persona avverte dolore.

Il processo infiammatorio prende gradualmente il controllo dei tessuti articolari e legamentosi del ginocchio. La mobilità articolare diventa dolorosa.

Tromboflebite cronica delle vene profonde degli arti inferiori

A differenza della forma acuta della manifestazione della malattia, la tromboflebite venosa profonda cronica degli arti inferiori non ha una pronunciata gravità dei sintomi. Nel caso di una malattia cronica, il dolore non è così intenso ed è di natura periodica. Fondamentalmente, la sindrome del dolore aumenta dopo un carico prolungato sugli arti inferiori: camminata prolungata o in piedi, sollevamento pesi. Il dolore del riposo non è praticamente osservato. Il gonfiore può essere leggermente evidente.

Una tale combinazione di sintomi non spaventa il paziente, quindi non ha fretta di vedere uno specialista.

effetti

A causa dei cambiamenti nelle condizioni di vita e nella nutrizione, le persone moderne si trovano sempre più di fronte alla malattia che conosciamo in questo articolo. Ciò riguarda in particolare i paesi industrialmente sviluppati. Molte persone, sentendo la pesantezza delle gambe, la gettano nella stanchezza generale, senza correre a vedere un medico. Ma le conseguenze di tale ignoranza possono essere molto disastrose..

  1. Un risultato favorevole è possibile e il coagulo di sangue si risolverà da solo. La durata di questo processo dipende dall'individualità dell'organismo, dai parametri dimensionali della flebolite e dal diametro della sezione di flusso della nave..
  2. Gioco parziale possibile.
  3. Crescita eccessiva della cavità venosa del passaggio mediante proliferazione dei tessuti connettivi.
  4. Ma la più pericolosa delle conseguenze della tromboflebite venosa profonda degli arti inferiori è l'embolia polmonare - blocco dell'arteria polmonare o dei suoi rami con flebolite. Una complicazione pericolosa non solo per la salute, ma anche per la vita del paziente.
  5. Ictus o infarto. Dopo aver origine in una vena, il coagulo è in grado di staccarsi dalla mucosa e iniziare la sua migrazione trasportata dal flusso sanguigno. A seconda di quale nave entra (capillari cerebrali o arterie coronarie), un coagulo di sangue può causare un ictus: rottura, spasmo o blocco di uno dei vasi cerebrali o infarto.
  6. Nel corso del flusso sanguigno nei grandi vasi ci sono valvole speciali che aiutano il movimento del fluido lungo il canale dalle gambe al cuore. I casi di danno o la completa eliminazione delle valvole al momento del riassorbimento di un trombo sono abbastanza comuni. Questo sviluppo della patologia porta inequivocabilmente all'insufficienza venosa. Il suo aspetto e provoca sintomi come gonfiore degli arti e sensazione di pesantezza.

complicazioni

Il pericolo maggiore è un coagulo di sangue distaccato. Un coagulo galleggiante è in grado di provocare una tromboembolia massiccia, che porta all'inevitabile morte del corpo e alla morte di una persona. Questa è forse una delle complicanze più gravi della malattia in questione..

È anche possibile un altro scenario di sviluppo. Ad esempio, complicazioni come:

  • Un marcato aumento della pressione arteriosa nell'arteria polmonare, i cui valori digitali sono 40 mm. rt. Arte. e altro, che sviluppa embolia polmonare.
  • Una situazione simile, solo tromboembolia di rami più piccoli dell'arteria polmonare. Una tale immagine della patologia è solitamente accompagnata da problemi respiratori, che insieme portano a un infarto - polmonite.
  • Un'altra complicazione della patologia in esame è l'insufficienza venosa cronica, che trasforma il paziente in una persona disabile. Si sviluppa sulla base della sindrome post-tromboflebitica.
  • Una delle conseguenze della tromboflebite acuta nelle gambe è la flemma blu, a causa del blocco di quasi tutti i grandi vasi degli arti inferiori.
  • La maggior parte delle fleboliti sono infette e sono la fonte di trasmissione dell'infezione in tutto il corpo. Viene provocato lo sviluppo di flemmone, suppurazione, ecc., Inclusi focolai di sepsi e progressione delle metastasi.
  • Nella forma acuta della malattia, appare un dolore insopportabile, l'edema cresce quasi davanti ai nostri occhi, a volte aumentando le dimensioni dell'arto da due a tre volte. Se non viene fornito alcun aiuto, si verifica un ulteriore aumento della sezione di passaggio delle vene safene, l'epidermide diventa pallida, acquisendo una tonalità viola, gli indicatori di temperatura della gamba ferita cadono. Una sostanza liquida con un odore sgradevole inizia a distinguersi dalle petecchie, che indica un'infezione delle ferite. In questo contesto, appare mancanza di respiro, la frequenza cardiaca aumenta bruscamente. L'intero quadro patologico, se non vengono prese misure di emergenza, porta allo sviluppo di sepsi, shock ipovolemico e in alcuni casi alla cancrena..

Diagnostica tromboflebite venosa profonda degli arti inferiori

La consultazione di un medico qualificato ti consentirà di restringere un po 'il set di strumenti necessari per la corretta diagnosi della malattia. La diagnosi di tromboflebite venosa profonda degli arti inferiori è un complesso di studi che consente di definire chiaramente la malattia, escludendo altre patologie.

  1. Esame iniziale da parte di uno specialista.
  2. Scansione duplex: conduzione di una sessione ecografica con parallelo ottenendo un'immagine in bianco e nero dello stato dei vasi sanguigni, con flusso sanguigno in movimento. Questa chiarezza consente di identificare i siti di blocco e insufficienza vascolare. Se non si osservano blocchi, ma esistono chiaramente tipi di ispessimenti parietali, ciò indica una trombosi occlusiva. Non rappresenta alcun pericolo particolare e non minaccia la separazione. Ma se il trombo ha una coda attaccata al muro e una testa che si muove liberamente nel flusso sanguigno. Tale blocco si chiama trombosi fluttuante - è molto pericoloso per la salute e, a volte, la vita del paziente. Allo stesso tempo, la probabilità di passaggio dal primo tipo di patologia al secondo è elevata. Ciò può accadere se non si adottano adeguate misure terapeutiche sullo sfondo di un'ulteriore crescita del coagulo..
  3. Flebografia a contrasto di raggi X: radiografia degli arti inferiori, che consente di esaminare le vene profonde del paziente. La procedura viene eseguita utilizzando una sostanza radiopaca iniettata nel sistema venoso. Ricerche più informative. Nominato in caso di dubbi sull'affidabilità oggettiva dell'esame duplex. Ciò è particolarmente vero nel caso della localizzazione di un coagulo nella zona inguinale.
  4. Se non si risponde a tutte le domande, il medico può prescrivere un esame aggiuntivo sotto forma di terapia di risonanza magnetica (MRI) o tomografia computerizzata - angiografia.
  5. È in corso uno studio per determinare il livello di D-dimero nel sangue. Se è superiore al normale, questa è una conferma della presenza di un coagulo di sangue nel corpo..
  6. Se uno specialista ha motivo di sospettare una tromboflebia dell'arteria polmonare, viene prescritta una radiografia dei polmoni. La scintigrafia più comunemente usata con un marker radioattivo. Solo sulla base di questo studio e dei risultati della scansione duplex possiamo parlare della presenza o dell'assenza di embolia polmonare.
  7. Inoltre, è possibile prescrivere un elettrocardiogramma (ECG) e un ecocardiogramma (ECHOKG).
  8. Il monitoraggio dei valori della pressione arteriosa è obbligatorio.

Analisi

Quando si stabilisce una diagnosi, non si può fare a meno dei risultati degli esami di laboratorio. I principali test necessari per ottenere un quadro completo della patologia sono un esame del sangue clinico. Il medico è interessato all'indicatore della leucocitosi e al livello di ESR.

È desiderabile raccontare la stessa storia:

  • L'analisi della proteina C-reattiva è una glicoproteina prodotta dal fegato e correlata ai componenti della fase acuta dell'infiammazione. I suoi alti tassi a lungo termine indicano un processo infiammatorio che colpisce le pareti dei vasi sanguigni..
  • Ottenere un trombelastogramma è un metodo di registrazione grafica dei processi di coagulazione del sangue e fibrinolisi.
  • Determinazione del livello dell'indice di protrombina: consente di valutare lo stato del sistema di coagulazione del sangue.

Ma, per quanto triste possa sembrare, il volume delle analisi eseguite è talvolta limitato dalle capacità del laboratorio dell'istituto in cui il paziente viene esaminato..

Diagnostica strumentale

Dopo aver ricevuto i risultati degli esami di laboratorio, è piuttosto difficile diagnosticare la malattia. Il più informativo per la diagnosi in esame è la diagnostica strumentale. La medicina moderna offre ai medici tutta una serie di vari strumenti che consentono non solo di visualizzare il problema, ma anche, dopo aver elaborato i dati, di emettere indicatori dettagliati delle condizioni del corpo del paziente. Con l'aiuto di tecniche innovative, lo specialista ottiene un quadro completo dello stato delle vene e delle valvole safene profonde, delle caratteristiche della sezione di flusso del canale e di altri componenti.

Questi metodi della medicina moderna includono:

  1. L'angioraphy degli ultrasuoni delle estremità è un metodo diagnostico abbastanza rapido e informativo. La sua essenza sta nella capacità delle cellule di ricevere e riflettere le onde ultrasoniche. Viene effettuato utilizzando un mezzo di contrasto fornito nel flusso sanguigno.
  2. Fleboscintigrafia: lo studio viene condotto utilizzando isotopi di radionuclidi. Il metodo è altamente informativo e mostra un'elevata precisione nel determinare il sito di localizzazione e la natura della patologia.
  3. L'ecografia Doppler è un metodo di esame basato sull'effetto Doppler, la cui essenza è che un fluido in movimento riflette le onde che cadono su di esso con una frequenza variabile. Questo spostamento nelle letture dell'onda in entrata e riflessa è direttamente proporzionale alla velocità del flusso sanguigno..
  4. Flebografia: un metodo per esaminare il sistema venoso del paziente utilizzando una sostanza contenente iodio a contrasto, viene registrato il riempimento di sangue delle vene di grandi dimensioni.
  5. Tomografia computerizzata multispirale.
  6. Risonanza magnetica. Gli ultimi due metodi sono i più innovativi e informativi. Ma a causa del loro costo elevato, sono prescritti solo se altri metodi non hanno dato una diagnosi inequivocabile.
  7. La radiografia del torace viene prescritta quando i medici sospettano che l'embolia polmonare si stia sviluppando nel corpo del paziente.

La diagnosi tempestiva, nelle prime fasi dello sviluppo e la corretta definizione della malattia consentono di eseguire la terapia più efficace.

Diagnosi differenziale

Come dimostra la pratica, un certo numero di malattie può avere sintomi simili. Pertanto, solo dopo aver ricevuto un quadro clinico completo della patologia e i risultati di diversi studi, possiamo parlare di fare la diagnosi corretta. La diagnosi differenziale consente, in base ai risultati disponibili, di determinare la malattia, escludendo quelli simili in modo sintomatico.

Avere una clinica simile, quando si esegue l'esame, il medico deve escludere le seguenti patologie:

  • Cellulite - una malattia degenerativa - distrofica del derma e del tessuto adiposo sottocutaneo.
  • Una cisti sinoviale rotta (cisti di Baker), un sintomo di cui è una massa piena di liquido sinoviale dietro il ginocchio, che una persona inesperta potrebbe scambiare per edema.
  • Linfedema - edema linfatico - accumulo di liquido nei vasi linfatici.
  • Allungamento o lacerazione del tessuto muscolare, con sintomi di accompagnamento.
  • Spremitura di un vaso sanguigno dall'esterno: neoplasia o linfonodi ingrossati.

Trattamento e riabilitazione di pazienti con trombosi venosa profonda degli arti inferiori

* Fattore di impatto per il 2018 secondo RSCI

La rivista è inclusa nell'elenco delle pubblicazioni scientifiche peer-reviewed della Commissione per le attestazioni superiori.

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Dipartimento di Chirurgia della Facoltà, Università medica statale russa


L'introduzione di un sistema efficace per il trattamento e la riabilitazione dei pazienti con trombosi venosa profonda (TVP) è uno dei problemi più urgenti della moderna medicina clinica. Ciò è dovuto a un costante aumento dell'incidenza della TVP, che raggiunge 160 casi per 100.000 abitanti all'anno. Un'incidenza così elevata è dovuta a un cambiamento nello stile di vita di una persona moderna (inattività fisica, abitudini alimentari, sovrappeso, ecc.), A un aumento delle lesioni, a un aumento sempre più frequente dei disturbi ereditari e acquisiti del sistema emostatico, alla prevalenza del cancro, all'assunzione incontrollata di farmaci ormonali, ecc. Trombosi venosa se il trattamento inadeguato porta a grave insufficienza venosa cronica (CVI) degli arti inferiori e disabilità. Inoltre, una vera minaccia per la vita di molti pazienti sottoposti a trattamento negli ospedali di vari profili è l'embolia polmonare (PE), la complicanza più pericolosa della TVP..

Le direzioni principali per risolvere il problema delle complicanze tromboemboliche venose sono:

1) creazione di un sistema generale per la prevenzione della TVP in gruppi ad alto rischio;

2) prevenzione della PE in caso di trombosi venosa;

3) miglioramento e standardizzazione del trattamento TVP;

4) l'introduzione nella pratica ambulatoriale di un complesso di misure riabilitative, la cui attuazione è indicata per tutti i pazienti che hanno subito trombosi.

Trattamento di trombosi venosa profonda

La DVT sospetta è un'indicazione assoluta per il ricovero urgente del paziente. Se le condizioni lo consentono, il paziente deve essere ricoverato in un ospedale angiosurgico specializzato. Nei casi in cui ciò non sia possibile, il trattamento della TVP può essere effettuato in ambito chirurgico o, in casi estremi, nel reparto di medicina interna..

Il polimorfismo delle manifestazioni cliniche della TVP spesso richiede una diagnosi differenziale con malattie che si verificano con sintomi simili (ematomi intermuscolari, miosite, stiramenti muscolari, lesioni al tendine di Achille, artrosi, artrite, ecc.). A questo proposito, diventa necessario coinvolgere metodi di esame supplementari e strumentali. I più informativi sono l'ecografia duplex dei vasi sanguigni e la flebografia radiopaca. L'ecografia Doppler nella TVP non ha alcun valore diagnostico indipendente, poiché fornisce una grande percentuale di conclusioni false negative in forme non occlusive di trombosi.

Programma di trattamento per TVP:

Il programma di trattamento per TVP comprende:

1) Fermare la crescita e la diffusione di un coagulo di sangue.

2) Prevenzione della PE.

3) Ripristino della pervietà del lume della vena.

La cessazione della crescita e della diffusione di un trombo può essere ottenuta grazie alla terapia anticoagulante, che prevede l'uso sequenziale di anticoagulanti diretti (eparina) e indiretti (fenilina, acenocumarolo, ecc.).

In assenza di controindicazioni, l'eparina convenzionale (non frazionata) viene prescritta in una dose giornaliera di 450 UI per 1 kg di peso corporeo del paziente. A seconda della via di somministrazione, viene calcolata una singola dose dividendo la dose giornaliera per il numero di iniezioni (8 iniezioni con somministrazione endovenosa e frazionaria con un intervallo di 3 ore; 3 - con somministrazione sottocutanea con una frequenza di 8 ore). Per ottenere l'effetto anticoagulante più rapido, si consiglia di somministrare inizialmente 5000 unità di eparina in un flusso, quindi il resto della dose giornaliera usando una pompa per infusione.

La durata della terapia con eparina è individuale e in media 7-10 giorni. In questo caso, la dose di eparina deve essere corretta tenendo conto degli indicatori di tempo della coagulazione del sangue (in modo ottimale il loro allungamento è 1,5 - 2 volte dalla norma), che vengono valutati quotidianamente prima della successiva somministrazione del farmaco.

Attualmente, le eparine a basso peso molecolare (LMWH) sono ampiamente utilizzate per la terapia anticoagulante della TVP. La loro azione selettiva prevalentemente anti-Xa prolunga l'effetto antitrombotico e riduce l'incidenza di complicanze emorragiche. Nella pratica internazionale, l'enoxaparina è il più ampiamente usato. Enoxaparin è prescritto alla dose di 1 mg / kg 2 volte al giorno sotto la pelle dell'addome. Va sottolineato che quando si utilizza LMWH, non è necessario il monitoraggio quotidiano del laboratorio del sistema emostatico, il che crea prerequisiti favorevoli per il trattamento ambulatoriale di TVP pericolose per embolone..

Gli anticoagulanti indiretti devono essere prescritti 3-4 giorni prima dell'interruzione prevista dell'eparina. La loro dose giornaliera efficace è controllata dal livello dell'indice protrombina, il cui valore deve essere stabilizzato entro il 45-60%.

Negli ultimi anni, l'indice internazionale INR, che è la relazione tra il tempo di protrombina del paziente (PTp) e il controllo del tempo di protrombina (PTcontr.), È stato utilizzato per il controllo standardizzato sull'efficacia della terapia anticoagulante. L'effetto anticoagulante è considerato raggiunto se l'INR è superiore a 1,5. La durata dell'assunzione di anticoagulanti indiretti è in genere da 3 a 6 mesi, poiché è durante questi periodi che si verificano più frequentemente le recidive di TVP. In condizioni trombofiliche, la terapia con anticoagulanti indiretti dovrebbe essere più lunga.

Insieme agli anticoagulanti nella terapia DVT, è consigliabile utilizzare farmaci emoreologicamente attivi (reopolglucina, derivati ​​della pentossifillina e acido nicotinico) e farmaci antinfiammatori non specifici (FANS) per via parenterale o rettale (nelle supposte). La necessità di utilizzare FANS (preferibilmente derivati ​​del diclofenac e del ketoprofene) è dovuta alla presenza di una reazione infiammatoria da parte della parete venosa, nonché a una sindrome del dolore che rende difficile l'attivazione del paziente. Successivamente, per 4-6 settimane, devono essere prescritti farmaci con un effetto antinfiammatorio predominante sulla parete venosa (rutoside, troxerutina).

Per quanto riguarda gli antibiotici, il loro uso nella TVP semplice è insignificante, proprio come nella varicotromboflebite. Un'eccezione può essere fatta in caso di lesioni cutanee pustolose o presenza di un "cancello d'ingresso" per infezione (fratture aperte, ferite chirurgiche, ecc.), Nonché per i pazienti ad alto rischio di complicanze settiche (diabete mellito, HIV, ecc.).

Per la prevenzione dell'embolismo polmonare, oltre alla terapia anticoagulante, che in una certa misura lo previene prevenendo la progressione della trombosi, vengono utilizzati vari metodi chirurgici per l'embolismo (galleggiante) trombi: trombectomia, impianto di un filtro cava o plicatura della vena cava inferiore con una sutura meccanica.

Talvolta è possibile ripristinare completamente la pervietà della vena nei casi di TVP segmentale diagnosticata precocemente (3-5 giorni) mediante chirurgia diretta (trombectomia) o terapia trombolitica.

Il periodo di formazione attiva del trombo dura in media circa 3 settimane. È abbreviato con una terapia adeguata o può essere ritardato se il trattamento non viene eseguito correttamente. Il risultato della TVP nella stragrande maggioranza dei casi sono i cambiamenti post-tromboflebitici nel sistema venoso degli arti inferiori..

A seconda del percorso di evoluzione del trombo, può verificarsi la ricanalizzazione del lume venoso o la sua persistente distruzione. In alcuni casi, i segmenti di vene ricanalizzati si alternano a occlusi.

Riabilitazione della trombosi venosa profonda

Dopo la TVP, il paziente passa a una condizione patologica qualitativamente diversa chiamata malattia post-tromboflebitica (PTPD). È caratterizzato dallo sviluppo della sindrome da insufficienza venosa cronica e dalla rapida progressione dei disturbi della pelle trofica, che richiede un programma di riabilitazione completo per TVP..

Programma di riabilitazione complesso per TVP:

1) Prevenzione affidabile della recidiva della malattia.

2) Compensazione del deflusso venoso e prevenzione della progressione del PTFE.

3) Adattamento sociale del paziente mantenendo il suo solito livello di qualità della vita.

Prevenzione della ricaduta della malattia

La base per la prevenzione delle recidive di TVP è il livellamento dei fattori che provocano la trombosi, che sono stati riassunti da Robert Virkhov a metà del secolo scorso: danni alla parete vascolare, rallentamento del flusso sanguigno e alterazioni delle proprietà fisico-chimiche del sangue.

I danni alla parete venosa possono derivare da una varietà di traumi, interventi chirurgici e procedure endovasali. In conformità a ciò, sono anche previste misure preventive. Numerosi prodotti farmaceutici (anavenolo, rutoside, diosmina, troxerutina, ecc.) Hanno effetti fleboprotettivi. Per accelerare il flusso sanguigno, sono necessarie contrazioni periodiche dei muscoli degli arti inferiori. Cioè, ai pazienti viene raccomandato un regime motorio attivo con permanenza statica limitata in posizione verticale. Il caricamento dinamico razionale è necessario per tutti i pazienti con TVP.

In primo luogo, l'esercizio fisico aiuta a compensare l'attività del sistema cardiovascolare in generale e il deflusso venoso dalle estremità in particolare..

In secondo luogo, la contrazione muscolare fornisce un aumento della concentrazione di un importante fattore antitrombotico: il plasminogeno tissutale.

In terzo luogo, il controllo del peso senza esercizio razionale sembra problematico..

Si ritiene spesso tra medici e pazienti che qualsiasi esercizio dopo la TVP sia controindicato. Questa posizione è sbagliata. La ginnastica speciale in posizione orizzontale ha un effetto benefico sulla riabilitazione dei pazienti. È necessario escludere solo quei tipi in cui è presente un componente statico o che possono provocare lesioni alle gambe. Inoltre, tutti gli esercizi dovrebbero essere eseguiti in condizioni di compressione elastica degli arti inferiori..

L'accumulo del carico dovrebbe essere graduale. Per cominciare, è sufficiente una camminata giornaliera di 1,5 ore con riposo periodico. Se l'arto interessato non risponde con dolore o sindrome convulsiva, la durata e la frequenza delle camminate possono essere aumentate. Dopo 2-3 mesi, l'esercizio fisico può essere ampliato attraverso la ginnastica volta a migliorare il deflusso venoso dall'arto. Si tratta di esercizi in posizione supina con le gambe sollevate ("betulla", "forbici", "bicicletta", ecc.). In futuro, è possibile collegare esercizi su una cyclette, jogging, sci di fondo. Inoltre, è consigliabile nuotare in tutte le fasi della riabilitazione, che è lo sport ottimale per i pazienti con patologia del sistema venoso..

Un fattore importante che migliora i parametri fleboemodinamici è una compressione elastica adeguata e costante. In particolare, la riduzione di 2 volte del diametro della vena ottenuta con il suo aiuto porta ad un aumento di 5 volte della velocità del flusso sanguigno.

Il trattamento compressivo è prescritto per un lungo periodo, e in alcuni casi anche per tutta la vita, per tutti i pazienti che hanno avuto una TVP. In questo caso, possono essere utilizzate speciali bende elastiche con un grado limitato di estensibilità o calze a compressione medica..

Le bende elastiche, adatte per un uso prolungato, devono essere realizzate in tessuto denso con almeno il 50% di cotone. La loro caratteristica distintiva è l'estensibilità in una sola direzione - lungo la lunghezza. La larghezza deve rimanere costante. La tecnica di applicare un bendaggio compressivo dovrebbe essere allenata in ogni paziente. Gli arti dovrebbero essere bendati in posizione orizzontale (prima di alzarsi dal letto) dalle dita dei piedi, con la presa obbligatoria del tallone sotto forma di un'amaca, e ogni successivo giro di bendaggio dovrebbe coprire il precedente di 2/3. Il bordo superiore dell'elastico dovrebbe sovrapporsi al bordo prossimale del segmento venoso interessato di 10-15 cm, se possibile..

La lesione post-trombotica dell'ileo e della vena cava inferiore determina la necessità dell'uso di speciali collant medici di classe II e III di compressione, fornendo la creazione di una pressione terapeutica nell'intervallo da 40 a 50 mm Hg. e altro ancora.

I pazienti spesso pongono la domanda: la compressione elastica è necessaria solo per la gamba interessata o è necessario bendare entrambi? La diffusione di un trombo nella vena cava inferiore, le condizioni dopo l'impianto di un filtro di cava o la plicazione della cava, causando la fleboipertensione in entrambi gli arti, sono un'indicazione assoluta per un bendaggio elastico bilaterale. Inoltre, durante il periodo di riabilitazione, quando il paziente risparmia inconsciamente la gamba interessata, è consigliabile il supporto elastico di compressione della gamba sana..

L'uso di sistemi di pneumomassaggio variabile delle estremità è promettente. Creando un effetto "onda d'aria in viaggio" sotto il controllo di un computer, questi dispositivi forniscono un efficace svuotamento di vene e collettori linfatici. Il bendaggio compressivo applicato dopo questa procedura consolida il risultato terapeutico. Il corso del trattamento di solito comprende 20-30 sessioni.

I disturbi fisico-chimici del sistema emostatico sono il risultato di varie condizioni patologiche congenite (deficit genetico di antitrombina III, proteine ​​C e S, eritremia, ecc.) E acquisite (insufficienza epatica, ipoproteinemia, ipovolemia, ecc.). La prontezza trombotica del sistema emostatico e della TVP è provocata da varie malattie oncologiche.

La TVP posticipata è una controindicazione assoluta alla contraccezione ormonale e il problema della terapia ormonale per motivi medici dovrebbe essere risolto rigorosamente individualmente..

La TVP, indipendentemente dalla sua causa, crea prerequisiti emodinamici per la ricaduta. Il suo rischio aumenta molteplici in caso di lesioni, interventi chirurgici, gravi malattie infettive o somatiche. In tutte queste situazioni, ci sono indicazioni per la terapia preventiva con eparina, con l'uso preferito di LMWH (enoxaparina, fraxiparina, ecc.).

Il problema delle conseguenze della TVP e della gravidanza merita una discussione separata. Tra medici e pazienti, si ritiene che la flebotrombosi escluda categoricamente la gravidanza e il parto. In effetti, da un punto di vista medico, la gravidanza è indesiderabile nel primo anno dopo la TVP. Successivamente, la decisione dovrebbe essere presa da una donna dopo aver consultato un ostetrico-ginecologo e un angiosurgeon. Se la TVP non è stata innescata da gravi disturbi del sistema emostatico, non è stata accompagnata da un'embolia polmonare massiccia, non ha comportato gravi disturbi emodinamici (ad esempio, a causa dell'occlusione IVC), allora non vi sono controindicazioni fondamentali alla gravidanza, sebbene il rischio di complicanze tromboemboliche durante il suo aumento.

A questo proposito, l'intera gravidanza della paziente dovrebbe essere sotto la stretta supervisione di un ostetrico-ginecologo e flebologo. Dalla prima metà della gravidanza, vengono prescritti un regime terapeutico e protettivo e una fasciatura elastica permanente (soprattutto, speciali collant elastici dell'II classe di compressione). All'aumentare dell'età gestazionale, a partire dal 2 ° trimestre e in base alla gravità dell'insufficienza venosa, la questione della terapia farmacologica può essere risolta. Sono ottimali i farmaci flebotonizzanti polivalenti, come la diosmina e la troxerutina, in combinazione con agenti antipiastrinici (trental, aspirina-cardio, ecc.). Le donne in gravidanza ad alto rischio di complicanze tromboemboliche devono essere ricoverate in ospedale diverse settimane prima del parto. La questione del metodo di consegna (in modo naturale o attraverso un taglio cesareo) viene decisa individualmente durante una consultazione con il chirurgo vascolare. Nell'immediato periodo postoperatorio, potrebbe essere necessario prescrivere anticoagulanti preventivi..

Compensazione del deflusso venoso

La farmacoterapia di base della trombosi venosa acuta si basa su un ciclo di eparina in ambiente ospedaliero, seguita dalla selezione di una dose adeguata di anticoagulanti indiretti. Successivamente, i pazienti vengono dimessi sotto la supervisione di un chirurgo policlinico. Nella fase ambulatoriale, la dose di anticoagulanti indiretti deve essere aggiustata. Il fatto è che i cambiamenti nella natura della nutrizione e delle condizioni di vita possono influenzare vari componenti della cascata della coagulazione. A questo proposito, la continuazione della terapia con anticoagulanti indiretti deve essere effettuata con un monitoraggio almeno settimanale dell'indice di protrombina e analisi generale delle urine. La durata dell'assunzione di anticoagulanti indiretti, come già accennato, non dovrebbe essere inferiore a 3 mesi.

Attualmente, non vi è consenso sull'opportunità di una combinazione di anticoagulanti indiretti con farmaci emoreologicamente attivi e fleboprotettori su base ambulatoriale. I pazienti con TVP di solito ricevono una vasta gamma di farmaci diversi mentre sono in ospedale. Pertanto, per la prevenzione di varie reazioni gastrointestinali e allergiche dopo la dimissione, è consigliabile fare una pausa di 2-3 mesi, durante la quale il paziente assume solo anticoagulanti indiretti..

Un grave errore, spesso fatto dai medici della clinica e dei pazienti, è la cancellazione anticipata di anticoagulanti indiretti e la loro riconferma in brevi corsi da 3-5 giorni a 2-3 settimane. Allo stesso tempo, un aumento dell'indice di protrombina fino al 90-100% senza alcun sintomo clinico è considerato come una manifestazione di trombosi. È necessario capire chiaramente che un alto livello di protrombina in sé non indica la flebotrombosi, ma è solo un indicatore della funzione sintetico-proteica del fegato. In ambito clinico, questo indicatore può variare notevolmente. La prescrizione di anticoagulanti indiretti in brevi corsi con la loro rapida cancellazione "scuote" il sistema emostatico e crea i presupposti per la trombosi "rimbalzo".

Dopo aver completato l'assunzione di anticoagulanti indiretti, è previsto un programma di trattamento farmacologico per migliorare l'emoreologia, il microcircolo e il drenaggio linfatico, nonché per alleviare i sintomi dell'insufficienza venosa che riducono la qualità della vita. Il medico che pianifica il trattamento deve comprendere chiaramente che la TVP porta a cambiamenti irreversibili nel letto venoso. Pertanto, la farmacoterapia per la stragrande maggioranza dei pazienti deve essere effettuata a lungo, per diversi anni e talvolta per tutta la vita. Anche il paziente dovrebbe essere informato di questo..

Il trattamento farmacologico dovrebbe essere un corso, con una durata media di 2,5 - 3 mesi, prevedere una combinazione di farmaci con diversi meccanismi d'azione. A seconda della gravità della malattia, i cicli di trattamento devono essere eseguiti almeno 2 - 3 volte l'anno, mentre per la prevenzione delle complicanze del tratto gastrointestinale, è consigliabile somministrare alcuni dei farmaci per via parenterale o sotto forma di supposte.

La farmacoterapia viene spesso eseguita in regime ambulatoriale. Nel frattempo, i pazienti con forme gravi della malattia che sono stati sottoposti a embolia polmonare o trombosi polmonare inferiore della vena cava inferiore devono essere ricoverati ogni anno in un reparto terapeutico o cardiologico per un periodo da 2 a 3 settimane per infusione di terapia emoreologica e cardiotonica..

Per la terapia conservativa in pazienti sottoposti a TVP, oltre ai derivati ​​tradizionali di pentossifillina, rutoside ed estratto di ippocastano, dovrebbero essere ampiamente utilizzati i moderni farmaci flebotonici. Questi sono diosmina, troxerutina, diovenore, forte ciclo-3, endotelio. La loro complessa azione consente l'appuntamento sotto forma di monoterapia, che riduce il carico di farmaco sul corpo del paziente e il rischio associato di vari disturbi allergici e gastroenterologici. Ad esempio, un elevato grado di purificazione e una speciale tecnologia di micronizzazione hanno permesso di prendere Detralex per un lungo periodo (fino a 6 mesi o più), il che ha influito favorevolmente sulla qualità della riabilitazione dei pazienti con TVP.

Quando si pianifica un programma di trattamento conservativo, è necessario ricordare la stagionalità del decorso della malattia. La stragrande maggioranza dei pazienti nota un deterioramento in estate, quando il calore e la violazione associata del regime di compressione portano alla scompenso del deflusso venoso. In una certa misura, il corso della terapia farmacologica consente di neutralizzare le conseguenze..

Adattamento sociale dei pazienti

La fisioterapia e il trattamento termale nella riabilitazione dei pazienti con conseguenze della TVP sono di secondaria importanza. Delle procedure di fisioterapia, il più efficace è l'effetto di un campo magnetico. Per quello che usano installazioni fisse del tipo "Pole" o piastre speciali - magnetofori, attaccati alla parte inferiore della gamba o usati sotto forma di solette. Inoltre, è possibile utilizzare le correnti di Bernard o d'Arsonval. Si consiglia di eseguire le procedure di fisioterapia tra i corsi di trattamento farmacologico almeno 2 volte l'anno.

Il trattamento del sanatorio prevede di consolidare i risultati della farmacoterapia. Per i pazienti sottoposti a TVP, gli ospedali con radon (Pyatigorsk) e idrogeno solforato (Kislovodsk, Pyatigorsk, Sochi, Sergievskiy Mineralnye Vody) sono ottimali.

Il naftalano terapeutico e il fango limo alleviano il dolore e l'edema persistenti nella maggior parte dei pazienti con conseguenze di TVP.

Le raccomandazioni generali includono una dieta equilibrata, un fattore importante nel controllo del peso corporeo, il cui eccesso aggrava l'insufficienza venosa. I pazienti che hanno subito una TVP e sono obesi sono invitati ad adottare misure, compresi i farmaci, per perdere peso. Gli alimenti piccanti, grassi e salati dovrebbero essere esclusi dalla dieta generale e la farina e gli alimenti dolci dovrebbero essere limitati. Si consiglia di diversificare il menu con varietà a basso contenuto di grassi di pesce e carne, un gran numero di frutta e verdura, utilizzare principalmente olio vegetale.

Alcune caratteristiche della dieta devono essere prese in considerazione nel trattamento con anticoagulanti indiretti (fenilina, acenocumarolo, ecc.). Gli alimenti ricchi di vitamina K (cavoli, spinaci, acetosa, fegato, caffè, ecc.) Dovrebbero essere esclusi dalla dieta..

Le fluttuazioni della pressione intra-addominale durante l'atto di defecazione influenzano negativamente la parete venosa. Ecco perché gli alimenti che hanno un effetto lassativo (olio vegetale, barbabietole, prugne, fichi, banane, ecc.) Sono una parte importante della dieta..

Alcuni requisiti devono essere soddisfatti per l'igiene personale. La fleboipertensione persistente porta all'interruzione dell'apporto di sangue alla pelle e al sovraccarico del sistema linfatico. In queste condizioni, la tolleranza della pelle a vari fattori dannosi, incluso il microbico.

L'abbigliamento dovrebbe essere abbastanza spazioso e comodo. In biancheria intima, non dovresti usare pantaloni attillati sotto forma di "costume da bagno", stringendo i percorsi collaterali del deflusso venoso a livello della piega inguinale. Per gli stessi motivi, non è consigliabile indossare pantaloni grossi attillati. Le scarpe dovrebbero essere comode, con un tacco basso e stabile.

Una doccia igienica deve essere presa ogni giorno. In questo caso, si consiglia di versare su ogni gamba con un flusso stretto di acqua calda e fredda alternativamente per 10-15 minuti.

Una benda elastica permanente, di regola, porta ad una maggiore secchezza della pelle, accompagnata dal suo peeling e dalla formazione di microcracks, che sono "cancelli" per l'infezione. Per la prevenzione dell'ipercheratosi, dovrebbero essere utilizzate creme e lozioni nutrienti. Inoltre, i calli devono essere prevenuti. È importante la prevenzione e il trattamento tempestivo delle lesioni micotiche della pelle dei piedi e delle unghie..

È necessario limitare l'uso di quei tipi di epilazione che sono accompagnati da riscaldamento dell'arto (paraffina), violazione significativa dell'integrità della pelle (meccanica) o esposizione a fattori fisici dannosi (laser, elettrico).

Tutti i pazienti sottoposti a TVP richiedono un esame medico e un esame per VTEK. Idealmente, dovrebbero essere collegati a centri specializzati di flebologia o angiologia. Durante il primo anno dopo la TVP, il paziente deve visitare il medico almeno 3 volte. Successivamente, in assenza di reclami, una volta all'anno. Durante gli esami di follow-up, il medico valuta il decorso della malattia, esegue un controllo ecografico di controllo, corregge il programma di trattamento e fornisce raccomandazioni per l'esame presso il VTEK.

VTEK svolge un ruolo importante nella riabilitazione dei pazienti. Quando lo si esegue, è necessario tenere conto del fatto che il lavoro associato a uno sforzo fisico intenso, una permanenza prolungata in una posizione statica (in piedi o seduto), l'esposizione a fattori sfavorevoli (officine calde, vari tipi di radiazioni, sbalzi di temperatura improvvisi, ecc.).), alto rischio di lesioni agli arti. Cioè, la stragrande maggioranza dei pazienti nei primi anni dopo la TVP semplice deve essere esaminata dal VTEK sulla base della disabilità persistente con assegnazione di II lavoro o III gruppo di disabilità. A seconda del decorso della malattia e della conformità del paziente al programma di riabilitazione, l'attività lavorativa può essere ampliata e il gruppo di disabilità rimosso.

In conclusione, va sottolineato che i programmi di trattamento e riabilitazione razionali, selezionati individualmente, in ciascun caso specifico di TVP, possono influenzare efficacemente il processo trombotico, prevenire il ripetersi della malattia e aiutare il paziente a recuperare l'attività sociale e quotidiana..

Appendici all'articolo

L'introduzione di un sistema efficace per il trattamento e la riabilitazione dei pazienti con trombosi venosa profonda è uno dei problemi più urgenti della moderna medicina clinica.

Programma di riabilitazione complesso per TVP:

• Prevenzione affidabile della recidiva della malattia.

• Compensazione del deflusso venoso e prevenzione della progressione del PTFE.

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